Estreñimiento y (pseudo)obstrucción

El estreñimiento se produce como consecuencia de una evacuación "anormal" de las heces: reducción de su volúmen, aumento de su consistencia, dificultad para la defecación, menor fecuencia de lo normal o bien la sensación de evacuación incompleta.  El estreñimiento no suele ser patológico, aunque puede actuar como indicador de ciertas enfermedades.

Entre las causas de estreñimiento se encuentran:

•  Una alimentación pobre en fibras, ya que la motilidad intestinal está estrechamente relacionada con el volúmen del contenido intestinal: a mayor volúmen, mayor motilidad.
• Trastornos psicogénicos o reflejos, entre los que figuran la fisura anal, una afección extremadamente dolorosa durante la cual el organismo aumenta de forma involuntaria el tono del esfinter anal, agudizando aún más los dolores; el anismo, una contracción del diafragma pélvico (en lugar de una dilatación) debido a un "falso" reflejo mientras el recto se dilata, algo frecuente en mujeres que fueron víctimas de una violación en la infancia así como en pacientes que sufren del mal de Parkinson, y un íleo paralítico (pseudoobstrucción aguda), una enfermedad que se produce como consecuencia relfeja de cirugías intraabdominales, traumas o peritonitis y que suele persistir en el colon durante varios días.
• Trastornos en el transporte de las heces, ya sean neurogénicos, miogénicos, involuntarios, causados por la ingesta de ciertos medicamentos (opiáceos p. ej.) o isquémicos (traumas o ateroesclerosis de las arterias mesentéricas, p. ej.). En estos casos la oclusión intestinal se debe a causas funcionales, por lo que se la denomina pseudoobstrucción.
• Causas neurogénicas: la ausencia congénita de las células posganglionares próximas al ano (megacolon aganglionar o enmedad de Hirschsprung) evita que se produzca la relajación receptiva, lo que provoca a su vez que el colon se encuentre en constante espasmo. Como consecuencia, no se produce ningún reflejo inhibidor en la zona anorrectal, lo que ocasiona que el esfínter anal interno no se abra pese a que el recto está colmado de heces. En el mal de Chagas, el agente patógeno (Trypanosoma cruci) denerva los ganglios entéricos, conduciendo de esta manera a una dilatación del colon (megacolon). La pseudoobstrucción puede desarrollarse asimismo como consecuencia de enfermedades del sistema nervioso (enfermedad de Parkinson, polineuroplastia diabética, neuritis viral, mielopatía, esclerosis múltiple) o lesiones de la médula y los nervios periféricos, que interrumpen los reflejos intestinales, entre otros.
•  Causas miogénicas: distrofias musculares, esclerodermia, dermatomiositis y lupus eritematoso sistémico.
• Obstrucción mecánica en la luz intestinal (cuerpos extraños, Ascaris lumbricoides, cálculos biliares, p. ej.), en la pared intestinal (tumores, divertículos, estenosis, estricturas, hematomas, infecciones, entre otros) o debido a agentes externos (embarazo, adherencias, hernias, vólvulos, tumores, quistes, etc.). Se produce como consecuencia una oclusión intestinal mecánica (obstrucción).
• Algunos pacientes presentan también signos de estreñimiento ( generalmente acompañado de diarrea) que no responden, sin embargo, a ninguna de las causas mencionadas anteriormente. En estos la causante suele ser estrés emocional o psíquico, por lo que se habla de colon irritable.

Entre las consecuencias de la obstrucción y la pseudoobstrcción se encuentran las siguientes. la obstrucción total conduce a la acumulación de gases y líquido en los segmentos proximales; el intestino se dilata al tiempo que se contrae espasmódicamente durante varios minutos, provocándole fuertes dolores al paciente. La dilatación progresiva compromete la circulación y provoca vómitos con posterior deshidratación (hipovolemia), principalmente cuando la obstrucción se produce en el intestino delgado proximal. Esta deshidratación puede agravarse rapidamente dado que en el intestino se secretan grandes cantidades de líquido, El ascenso de las bacterias del intestino grueso al intestino delgado puede causar asimismo deshidratación, ya que las endotoxinas alli presentes favorecen la liberación de VIP, PGI2 y PGF2a. La situación puede agravarse dramáticamente en caso de que el paciente sufra alguna inflamación bacteriana con posterior edema en la pared intestinal y peritonitis o desarrolle una isquemia. Si la (pseudo) obstrucción se localiza en la zona inmediatamente anterior al ano, posible que se desarrolle una megacolon que se puede volver agudo en caso de colitis fulminante, vólvulos (malrotación intestinal) o incluso sin causa aparente (sindrome de Ogilvie). Con el fin de brindar un diagnóstico acertado y distinguir si se trata de un íleo paralítico o un megacolon. El especialista deberá tener en cuenta la anamnesis.


Carlos Acosta



Bibliografía:

- Silbernagl, Lang. Fisiopatología, texto y Atlas. 3ªed. Madrid: Panamericana; 2009.